Volltextveröffentlichung

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

Verfahrensgang

• SG Hannover, 14.09.2011 - S 65 KA 42/08
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

Wird zitiert von ... (6)Neu Zitiert selbst (11)

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Zuvor galt die allgemeine vierjährige Ausschlussfrist für die Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11), die vorliegend durch den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 15. Dezember 2005 gewahrt worden ist.

  Nach der stRspr des BSG (vgl hierzu ua SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 und SozR 4-2500 § 84 Nr. 2) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage der im Wege elektronischer Datenübertragung von den KKen nach § 296 Abs. 2 SGB V übermittelten Verordnungsdaten des jeweiligen Arztes durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Wenn eine genaue Bestimmung des auf die anerkannte Praxisbesonderheit entfallenden Verordnungsumfangs nicht möglich ist, haben ihn die Prüfgremien zu schätzen (…vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 6), wobei ihnen als fachkundig besetzte Gremien ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11).

  Bei den Bruttoverordnungskosten können die Verordnungen nicht berücksichtigt werden, die auf fehlerhaften Datensätzen enthalten waren und deshalb schon bei der Vorab-Prüfung in Abzug gebracht worden sind; dies hat der Senat (unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 33) bereits entschieden (Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Wie der Senat bereits entschieden hat (zB Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12), dürfen sich die Prüfgremien bei der Anerkennung eines Behandlungsschwerpunkts nicht ohne nachvollziehbare Begründung darauf beschränken, nur den Mehraufwand für die Verordnung einzelner Medikamentengruppen innerhalb einer Praxisbesonderheit anzuerkennen, andere dazu gehörende Arzneimittel aber nicht.

  Auch der Hinweis, wegen der ländlichen Lage der Praxis des Klägers müsse dieser vermehrt fachärztliche Folgeverordnungen ausstellen, verfängt nicht, weil es auch in dichter besiedelten Regionen üblich ist, dass Versicherte entsprechende Verordnungen durch ihren Hausarzt ausstellen lassen, anstatt sich hierfür extra zum Facharzt zu begeben (st Senatsrechtsprechung, vgl zB Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

  Bei den Bruttoverordnungskosten können die Verordnungen nicht berücksichtigt werden, die auf fehlerhaften Datensätzen enthalten waren und deshalb schon bei der Vorab-Prüfung in Abzug gebracht worden sind; dies hat der Senat (…unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 11 Rn 33) bereits entschieden (Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12).

  Wenn der Beklagte die erst im weiteren Ablauf des Prüfungsverfahrens anerkannten Datenfehler ("sonstige Abzüge") in ihrem Bescheid in dieser Weise vom Nettoregress subtrahiert hat, verletzt sie vielmehr (im Ergebnis allerdings zugunsten des Klägers (vgl Senatsurteil vom 5. März 2014 aaO)) die Vorgaben in Anl 5 der RGV.

• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Diesbezügliche Ergänzungen im Berufungsverfahren (Schriftsatz vom 30. März 2012) sind rechtlich unerheblich, weil die substantiierte Geltendmachung von Datenfehlern bereits vor den Prüfgremien erfolgen muss (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).

  Dies gilt auch, soweit der Kläger nunmehr rügt, anhand der ihm zur Verfügung gestellten Daten könne er nicht nachvollziehen, welche Zuzahlungen im Rahmen der Prüfung Berücksichtigung gefunden hätten; denn auch die Rüge unzureichenden Datenmaterials muss bereits vor den Prüfgremien erfolgen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…vgl hierzu BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19).

 
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Diese Vorschrift wurde erst mit Wirkung zum 26. Oktober 2012 (durch Art. 12b Nr. 3 des Zweiten Gesetzes zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften vom 19. Oktober 2012, BGBl I 2192) eingefügt und betrifft nur Entscheidungen der Beschwerdeausschüsse, die nach dem 25. Oktober 2012 ergangen sind (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 3/14 R juris).
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Die geltend gemachte Vielzahl alter Patienten wird bereits dadurch berücksichtigt, dass hierfür die deutlich erhöhte Richtgröße der Kategorie "R" in Ansatz gebracht wird; darüber hinaus kann der bloße Hinweis auf besonders alte Patienten nicht als Praxisbesonderheit anerkannt werden (BSG, Beschluss vom 31.Mai 2006 - B 6 KA 68/05 B - juris).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Denn es ist nicht ersichtlich, warum der Beklagte im Prüfjahr 2003 - das Gegenstand des ebenfalls am 4. November 2015 entschiedenen Verfahrens L 3 KA 18/12 ist - zur Quantifizierung der Praxisbesonderheit Herz-Kreislauf-Erkrankungen auch die Verordnung von Statinen berücksichtigt hat, im vorliegenden Fall aber nicht.
• BSG, 19.06.1996 - 6 RKa 40/95

  Honorarkürzung im Rahmen der kassen- bzw vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Gegenstand der Klage ist - entsprechend der stRspr des Bundessozialgerichts (BSG) zu Prüfungsverfahren im Bereich der Wirtschaftlichkeit (vgl hierzu BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 35 und 39) und unter Berücksichtigung von § 123 Sozialgerichtsgesetz (SGG) - allein der Bescheid des beklagten Beschwerdeausschusses vom 30. Januar 2008.
• BSG, 22.06.2005 - B 6 KA 80/03 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Berechnung der regionalisierten Praxisbudgets des …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (vgl hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr. 10;… SozR 4-2500 § 84 Nr. 2;… SozR 4-2500 § 106 Nr. 41).
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 17/08 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Regress wegen der Verordnung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Diesbezügliche Ergänzungen im Berufungsverfahren (Schriftsatz vom 30. März 2012) sind rechtlich unerheblich, weil die substantiierte Geltendmachung von Datenfehlern bereits vor den Prüfgremien erfolgen muss (…BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; SozR 4-2500 § 106 Nr. 23).
• BSG, 30.11.1994 - 6 RKa 16/93

  Grenzwerte - Festlegung - Vertragsarzt - Wirtschaftlichkeitsprüfung

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (stRspr; vgl hierzu ua BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 25 mwN).
• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

• SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15
  Dieses Vorgehen ist bereits für vorangegangene Prüfjahre von der Rechtsprechung gebilligt worden (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 18/12; Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 16/12; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.05.2017 - L 3 KA 26/14
  Die auch hier gegebene Behandlung eines breiten Spektrums derartiger Erkrankungen stellt für Allgemeinmediziner keine Besonderheit dar, sondern ist für diese Arztgruppe geradezu typisch (st Senatsrspr, vgl zB Urteil vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11 - juris; Urteil vom 5. März 2014 - L 3 KA 90/12; Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 16/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12
  Denn es ist nicht ersichtlich, warum der Beklagte im Prüfjahr 2001 - das Gegenstand des ebenfalls am 4. November 2015 entschiedenen Verfahrens L 3 KA 16/12 ist - zur Quantifizierung der Praxisbesonderheit Herz-Kreislauf-Erkrankungen die Verordnung der Arzneimittel Plavix und Iscover berücksichtigt hat, im vorliegenden Fall aber nicht.

 
• SG Hannover, 03.02.2016 - S 78 KA 153/15
  Insoweit ist die Bindungswirkung von Teilentscheidungen von der Rechtsprechung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung etwa in Bezug auf die Anerkennung von Praxisbesonderheiten dem Grunde nach anerkennt (…vgl.: BSG, Urt. v. 21.06.1995 - 6 RKa 35/94;… LSG NSB, Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 21/12; Urt. v. 04.11.2015 - L 3 KA 16/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 93/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 20/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 92/11;… Urt. v. 05.03.2014 - L 3 KA 14/12;… Urt. v. 27.11.2013 - L 3 KA 8/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 7/11;… Urt. v. 26.11.2014 - L 3 KA 104/12).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12
  Die Ausführungen in dem entsprechenden Bescheid vom 30. Januar 2008 waren - wie der Senat in seinem Urteil vom heutigen Tag zum Verfahren L 3 KA 16/12 dargelegt hat - so auszulegen, dass dort nicht nur einzelne Arzneimittel, sondern die Behandlungen von Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Praxisbesonderheit anerkannt worden sind.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.08.2017 - L 3 KA 110/14
  Diese Berechnungsweise begegnet nach der Rechtsprechung des Senats (Urteil vom 4. November 2015 - L 3 KA 16/12) keinen Bedenken.